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Empreinte numérique

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Source: {"body":{"fr":"<xml><dl class=\"decidim_awesome-custom_fields\" data-generator=\"decidim_awesome\" data-version=\"0.9.2\"><dt name=\"textarea-1724397171923-0\">Corps de la contribution</dt><dd id=\"textarea-1724397171923-0\" name=\"textarea\"><div>Évaluation de la fraude aux actes de soins sur les comptes des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), de l'Aide Médicale d'État (AME) et de l'Allocation Spécifique de Solidarité (ASS)\nI. Constat et Justification\nLes récentes campagnes de lutte contre la fraude à la Sécurité Sociale menées auprès des professions libérales risquent d'être inefficaces en raison d'un stratagème spécifique ciblant les populations les plus vulnérables.\n\nLe stratagème de fraude identifié repose sur l'exploitation des bénéficiaires des régimes de couverture sociale spécifiques (CSS, AME, ASS, ex-CMU). Ces populations présentent des facteurs de vulnérabilité, notamment l'illectronisme et une difficulté à vérifier la précision des frais engagés dans leur parcours de soins (accès aux soins entravé ou limité). Cette vulnérabilité est exploitée par certaines professions libérales pour facturer des actes fictifs ou majorés, rendant les contrôles classiques insuffisants.\n\nLieu de la fraude : La concentration des fraudes se situe principalement dans les grandes agglomérations/zones urbaines à forte densité, où la densité de population permet de masquer les abus et où le manque d'effectif dans les services gestionnaires rend le contrôle des actes difficile.\n\nII. Objectifs et Périmètre du Contrôle\nL'objectif principal est de cibler la facturation des actes de soins pour ces régimes spécifiques, car c'est sur ces comptes que se servent majoritairement les professionnels fraudeurs.\n\nLe contrôle devra porter sur :\n\nL'identification et l'analyse de la surfacturation ou de la facturation d'actes fictifs auprès des bénéficiaires de la CSS, AME, et ASS.\n\nL'évaluation de l'efficacité des dispositifs de contrôle actuels de la Sécurité Sociale face à ce type de fraude spécifique.\n\nLa quantification de l'impact financier de cette fraude sur les dépenses de l'Assurance Maladie et la solidarité nationale.\n\nIII. Exemples d'Actes à Contrôler Prioritairement\nAbus chez les Médecins Généralistes\nLes fraudes relevées chez les médecins généralistes concernent principalement la facturation d'actes majorés ou erronés pour augmenter artificiellement les montants perçus. Par exemple, il est constaté :\n\nLa facturation d'actes en urgence pour de simples consultations dont le rendez-vous a été pris bien plus de 48 heures à l'avance.\n\nLa facturation de visites à domicile alors que le patient s'est déplacé lui-même au cabinet.\n\nAbus chez les Kinésithérapeutes\nDu côté des kinésithérapeutes, les fraudes sont souvent liées à la facturation d'actes supplémentaires non réalisés ou non nécessaires à l'insu du patient. Ces actes peuvent être ajoutés via une prescription directe d'un médecin complice, permettant la facturation d'actes de kinésithérapie dont le patient ignore l'existence.\n\nAbus dans les Pharmacies et chez les Prestataires de Dispositifs Médicaux\nDans les pharmacies ou chez les prestataires, la fraude se manifeste par la surfacturation de dispositifs médicaux à domicile. Un exemple typique concerne les équipements comme les nébuliseurs, où il peut y avoir une surfacturation de composants absents lors de la livraison. Ces surfacturations abusives se transforment ensuite en commissions illicites attribuées à la pharmacie ou au prestataire, tirant profit de la faible capacité de vérification des bénéficiaires vulnérables.\n\nCes exemples illustrent la nécessité d'un contrôle ciblé sur ces pratiques dans les zones urbaines à forte densité.\n</div></dd></dl></xml>"},"title":{"fr":"Évaluation de la fraude aux actes de soins sur les comptes des bénéficiaires de la CSS, de l'AME et de l’ASS."}}

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